Yapay Zeka ve Makine Öğrenimi, Sağlık Hizmetleri, Sektöre Özel
Dava, sigorta şirketinin hastaları tıbbi olarak gerekli bakımı reddetmek için AI aracı kullandığını iddia ediyor
Marianne Kolbasuk McGee (Healthinfosec) •
14 Şubat 2025
UnitedHealth Group aleyhindeki şirketin sigorta biriminin UnitedHealthcare’in yapay zeka araçlarının kullanıldığını iddia eden bir sınıf davası, tıbbi olarak gerekli bakım için Medicare avantajı iddialarını reddetmek için yeşil ışığa sahip.
Ayrıca bakınız: Görev Teslimi, Vatandaş Hizmetleri ve Eğitimde Veri Yardımcı Programını Maksimuma Edin
Perşembe günü bir kararda, bir Minnesota federal yargıç, davacıların UHG’ye karşı bazı iddialarını – haksız zenginleştirme, kötü niyet sigortası ve çeşitli eyalet yasal iddiaları da dahil olmak üzere – bu iddiaların Federal Medicare Yasası tarafından önlendiğini söyleyerek reddetti.
Ancak hakim, davacıların sözleşmeyi ihlal etme iddialarının ve iyi niyet ve adil işlemlerin ima edilen sözleşmesini ihlal etme iddialarının federal yasa tarafından öngörülmedikleri için devam etmesine izin verdi.
Hâkimlerin ilerlemesine izin verdiği iddialarında, davacılar Sigorta Anlaşmasında UHC’nin “herhangi bir yapay zekadan bahsetmeden ‘Klinik Hizmetler Personeli’ ve ‘doktorlar tarafından alınan iddia kararlarını açıkça tanımladığını iddia ediyorlar.
Davacılar, bunun yerine UHC’nin akut sonrası bakım iddialarını reddetmesinin, UHC’nin klinik profesyonelleri değil AI araçlarını kullanmasını içerdiğini iddia etmektedir.
Hakim, “Bu iddialar UHC’nin kapsama belgeleri kanıtı etkili bir şekilde ortaya çıkıyor çünkü soru, UHC’nin yapay zeka kullandığı iddia edildiğinde ‘klinik hizmetler personeli’ ve ‘doktorlar’ tarafından talep kararlarının verileceği ifadesine uyup uymadığı olacaktır.” .
Kasım 2023’te açılan ve Nisan 2024’te Gene Lokken ve diğer “benzer şekilde konumlandırılmış” UHC Medicare Advantage poliçe sahiplerinin, diğer iddiaların yanı sıra, sigorta şirketinin yasadışı olarak bir AI aracı – NH tahmin AI modelini – kullandığını iddia ettikleri iddia edilen dava Kalifiye Hemşirelik ve Evde Sağlık Hizmetleri de dahil olmak üzere akut sonrası bakım için tıbbi olarak gerekli kapsamı reddetmek, yaşlılara yönelik üyeler için bkz: bkz: Dava: Sağlık Sigortacısı’nın AI Aracı, iddiaları yasadışı olarak reddediyor).
Davanın reddedilmesini ararken UHG, tüm davacıların iddialarının “idari çarelerin tükenmesi” gerekliliğine tabi olduğunu, yani Medicare kapsamı için bir sigorta talebi reddedildiğinde, Medicare Yasası’nın dört seviyeli bir temyiz sürecini özetlediğini savundu. Mahkemede dava açmadan önce hastaların kapsama alanı inkârına meydan okuyabilecekleri.
Mahkeme belgelerine göre, UHG’ye karşı davadaki davacıların inkarlarını temyiz sürecinde farklı noktalara temyiz ettiğini, ancak hiçbirinin dört seviyenin tamamını tamamlamadığını söyledi.
Ancak davacılar, UHC’nin temyiz sürecini tamamlamayı önlemek için sürekli engeller attığını iddia ettiler.
Hakim, “Davacılar, bir hastanın bir inkar devrildiğinde, UHC’nin hemen başka bir inkar mektubu yayınladığını iddia ediyor, böylece hastanın sürekli olarak bir inkar, temyiz, inkar döngüsüne sıkışıp kalana kadar.” Diyerek şöyle devam etti: “Davacılar UHC’yi geç aşamalara ulaşan temyizleri onaylamakla suçluyor, böylece idari çözümlerin asla tükenmemesi.”
İddiaların reddedilmesi sonucunda, davacılar ya da akut sonrası bakım için devam eden bakım için cebinden ödeme yaptıklarını iddia ederken, diğerleri hastaların tıbbi olarak gerekli olan bakımı olmadan gittiğini iddia ederek “yaralanma, hastalık veya ölüm kötüleşmesine neden oldu. . “
Davacılar, UHC’nin NH’yi kullandığını iddia etmektedir.
Mahkeme belgeleri, “NH Tahminleri, spesifik hastayı benzer hastalarla karşılaştırır ve gerekli miktarda akut sonrası bakım önerir.” Dedi. Mahkeme belgeleri, “Davacılar, UHC’nin bu modeli tedavi eden doktorlarının önerisine bakılmaksızın, bireysel bir hastanın ihtiyaç duyduğu kapsam miktarını belirlemek için kullandığını iddia ediyor.” Dedi.
Davacılar, NH öngördüğünün UHC’nin çalışanlarının “fesih tehdidi altında” takip etmelerini gerektirdiğini “katı kriterler” uygulandığını iddia ediyor.
Buna ek olarak, kararındaki hakim, davacıların “UHC’nin NH Presict’in yanlışlıklarını bildiğini iddia ettiğini iddia ettiğini iddia etti, çünkü iddia inkarlarının% 90’ından fazlası temyizde tersine çevrildi ve ön yetkilendirme inkârlarının% 80’inden fazlası tersine çevrildi. UHC, NH tahmininin herhangi bir kullanımını reddetti.”
ABD Bölge Mahkemesi Hakimi John Tunheim, “Davacılar UHC’nin gerçek insanlar yerine NH Tahminleri kullanımına itiraz eden varsayılan bir sınıf eylemi getiriyor.
AI kullanımının açıklanması
UHC davasında yer almayan düzenleyici avukat Rachel Rose, sözleşmenin ihlali ve iyi niyet ve adil işlem görevinin davada sıklıkla ortaya çıkan temel sözleşme kalemleri olduğunu söyledi. UHC’ye karşı davada, “insanların konuşlandırılan teknolojinin nihayetinde sorumlu olduğunu vurguluyor” dedi.
Yetkili, AI kullanımı ile ilgili açıklamanın sağlık sigortaları tarafından verilen kapsam anlaşmalarına dahil edilmesi gerektiğini ve bu durumlarda AI ile yakıtlı inkarlar da farklı bir temyiz süreci gerektirebileceğini söyledi.
“HIPAA kapsamında, bireyler sağlık kayıtlarına hak kazanırlar, bu nedenle algoritmalara ne girdiğini ve bireysel olarak dayanmayan ancak olabilecek veya olmayabilecek büyük miktarda veriye dayanan kararların nasıl verildiğini görmek ilginç olacaktır. Belirli bir hasta ve gerçeklerinin bütünlüğü ile ilgilidir “dedi.
Davanın yanı sıra, UHC’nin iddiaları inkar politikaları, Manhattan’da bir şirket yatırımcıları toplantısına yürürken CEO’su Brian Thompson’un Aralık ayında öldürülmesinin ardından yoğun bir şekilde inceleme altında kaldı.
Cinayet mahallinde bulunan mermi muhafazaları, iddia edilen katil tarafından “” gecikme “ve” devred “kelimeleriyle çizildi. Thompson’un çekiminden hemen hemen sonra, sosyal medya, şirketin kapsamı reddi uygulamaları ve genel olarak sağlık sigortası endüstrisi hakkında düşmanca yorum dalgası ile patladı (bkz: bkz: CEO’nun cinayeti, UHC’nin kapsama inkarları üzerinde çığlık atıyor).
UHG, Bilgi Güvenliği Medya Grubu’nun Federal Mahkemenin davacı Lokken’in mülkünün reddi davalarının devam etmesine izin verme kararına ilişkin yorum talebine hemen yanıt vermedi.
Ancak Perşembe günü bir Wall Street Journal hikayesine yanıt olarak, sağlık sigortası şirketlerinin inkar uygulamaları hakkında UHG, toplamda tüm uygun iddiaların% 98’ini ödediğini belirten bir açıklama yaptı.
“Kalan%2 için çoğunluk, hizmetlerin plan sponsoru tarafından belirlenen fayda kriterlerini karşılamadığı durumlardır. İddialar klinik kanıtlara ve hasta güvenliğine göre onaylanmamıştır. “Dedi.
UHG’ye karşı dava, bu tür Medicare ve diğer sigorta kapsamı anlaşmazlıklarının “nihayetinde, dava yerine idari süreci kullanmada boşluğa ve yalnızca sivil davada gerçekleşebilecek keşif türüne dayandığını vurgulamaktadır. AI ve Bias, “dedi siber güvenlik avukatı Steven Teppler, UHG davasında yer almayan Mandelbaum Barrett PC’nin ortağı.
“Vahşi, vahşi batı aşamasındayız. Şeffaflık ve hesap verebilirlik olmadan, sağlık hizmetinin zaten olduğundan daha fazla fayda endişe kaynağına dönüştüğünü görebiliyorduk.” Dedi.