Ajan yapay zeka, yapay zeka ve makine öğrenimi, sektöre özgü
Ön yetkilendirme inkarlarına ilişkin hayal kırıklıkları ‘sokaklarda şiddete yol açtı
Marianne Kolbasuk McGee (Healthinfosec) •
23 Haziran 2025
Medicare, Medicaid ve ticari planları olan Amerikalıların yaklaşık% 80’ine kapsama alanı sağlayan bir düzine sağlık sigortası devi, ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı’nı gönüllü olarak kolaylaştırmak ve geliştirme süreçlerini geliştirmek için çalışmayı kabul etti.
Ayrıca bakınız: Kavram kanıtı: AI ajanlarının yaşı için kimliği yeniden düşünmek
Yıllarca ön yetkilendirme konusu, doktorlar için önemli bir idari engel ve önemli bir hayal kırıklığı kaynağı olmuştur. Sağlık sigortacıları, iddiaları reddetmek için yapay zeka araçlarına güvenmek için davalarla karşı karşıya. HHS yetkilileri Pazartesi günü yapılan bir basın brifingide, potansiyel olarak hayat kurtaran bakımın bu inkarların hastaları tehlikeye atabileceğini söyledi.
Brifing, Washington, DC’de sigorta şirketi yöneticileri ile ev sahipliği yapan yuvarlak masa HHS’sini izledi. Katılımcılar, Aetna, Blue Cross Blue Shield Association, CareFirst Bluecross Blueshield, Centene Corp., Cigna Group, Elevance Health, Guidewell, Highmark Health, Humana, Inc., Kaiser Permanente ve UnitedHealthcare gibi ülkenin en büyük sigortacılarını temsil ediyor. HHS yetkilileri, diğer sigorta şirketlerinin de rehine katılmaları bekleniyor.
Katılımcı sigorta şirketleri, öngörme taleplerini ve belgelerini sunmak için doktorların sıklıkla mücadele etmesi gereken fakslara, telefon görüşmelerine ve kafa karıştırıcı web portallarına olan mevcut güvenini büyük ölçüde azaltmayı kabul etti.
Bunun yerine, sigorta şirketleri şunlara söz verdi:
- Standart hızlı sağlık hizmeti ile çalışabilirlik kaynaklarını – veya FHIR tabanlı – uygulama programlama arayüzlerini kullanarak elektronik ön yetkilendirme gönderimlerini standartlaştırın;
- 1 Ocak 2026’ya kadar önceden yetkilendirmeye tabi tıbbi hizmetlerin hacmini azaltın;
- Bakımın sürekliliğini sağlamak için sigorta geçişleri sırasında mevcut yetkileri onurlandırın;
- Yetkilendirme kararları ve itirazları konusunda şeffaflığı ve iletişimi geliştirmek;
- 2027 yılına kadar çoğu talep için gerçek zamanlı onaylarla bakımda gecikmeleri azaltmak için gerçek zamanlı yanıtlarını artırın;
- Tıp uzmanlarının tüm klinik inkarları gözden geçirmesini sağlayın.
Medicare & Medicaid Hizmetleri Merkezleri Yöneticisi Dr. Mehmet Oz, 2018 ve 2023’te yapılan taahhütler de dahil olmak üzere sigorta şirketlerinin öngörme uygulamalarını geliştirmek için daha önce çabalar vardı.
O zamandan beri birkaç şey değişti, dedi.
“Sokaklarda bu sorunlar konusunda şiddet oldu” dedi.
Oz kişiyi isimle belirtmese de, muhtemelen birleşik Sağlık Hizmetleri CEO’su Brian Thompson’un Finansal Analistlerle bir şirket konferansına katılmak için bir Manhattan Caddesi’nde yürürken geçen Aralık ayında Birleşik Sağlık Hizmetleri CEO’su Brian Thompson’un suikast tarzı cinayetten bahsediyordu.
Cinayet mahallinde bulunan mermi muhafazaları, iddia edilen katil tarafından “inkar”, “gecikme” ve “yatıştırma” kelimeleriyle çizildi. Thompson’un çekiminden hemen hemen sonra, sosyal medya, şirketin kapsamı reddi uygulamaları ve genel sağlık sigortası endüstrisi hakkında düşmanca yorum dalgası ile patladı (bkz: bkz: CEO’nun cinayeti, UHC’nin kapsama inkarları üzerinde çığlık atıyor).
Oz, öngörülmelerle ilgili hayal kırıklıkları “pasif olarak kabul görmüş bir gerçek değil – Amerikalılar bu konuda üzülüyor” dedi. Amaç şeffaf ve gönüllü bir değişime sahip olmak olduğunu söyledi.
Oz şimdilik öngörülmelerin düzenlenmesi gönüllü olsa da, federal hükümet “arka cebinde” çabayı kodlamak için zorunlu kurallar ve düzenlemeler ve hatta mevzuat verme potansiyeline sahip.
Diyerek şöyle devam etti: “Bu konuyu şu ya da bu şekilde ele alacağız. Bu değişikliklerin bazılarını kodlamak için bekleyen mevzuatımız var. Ancak en önemli faktör, endüstrinin ön yetkilendirmenin bir kısmının hiçbir anlam ifade etmediğini fark etmesidir.”
HHS Sekreteri Robert F. Kennedy Jr., sigorta şirketlerinin, gerçek zamanlı yetkilendirme kararları sağlamak amacıyla standart bir birlikte çalışabilir sistem kullanarak elektronik olarak ön yetkilendirme işlemini destekleme sözü verdiğini söyledi.
Yetkililer, genellikle hala ele alınabilecek ön yetkilendirmeler gerektiren yaygın prosedürlerin katarakt cerrahisi, kolonoskopiler ve hatta vajinal doğum teslimatlarını içerdiğini söyledi.
AI’nın sağlık kararlarındaki rolü
Temsilci Gregory Murphy, şu anda Meclis ve Senato’da görev yapan 21 doktordan biri olan RN.C., brifing sırasında yapay zeka kullanımının ön yazılımı kolaylaştırmak için yardımcı olacağını umduğunu, ancak endüstrinin riskleri anlaması gerektiğini söyledi.
“Yapay zeka buna muazzam bir şekilde yardımcı olmalı ve ülkenin doktorları, hastaneleri ve bölgeleri arasındaki çok fazla varyans çıkarmalıdır.” Ama unutmayın, yapay zeka sadece içine koyduğunuz kadar iyi. Yani, yapay zekanız temel kiracıları reddetmek için bir anahtar koyarsa, inkar oranı aynı olacaktır. İnsanların gerçekten makul ve tıbbi olarak gerekli olan AI şeylerine koyup koymadıklarını görmeliyiz, böylece tüküren şey hasta ve bakım sağlayanlar için makul olur. “
Önceden yazma için AI kullanımı da bazı mahallelerden yoğun eleştiriler yaratmıştır. Örneğin, UHG, AI kullanımlarının tıbbi olarak gerekli bakımı haksız yere inkar etmek için kullanıldığını iddia eden önerilen sınıf eylem davalarıyla karşı karşıya olan birkaç sigorta şirketi arasında yer almaktadır.